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市政府法制办关于《泰兴市城乡居民基本医疗保险实施办法(征求意见稿)》公开征求意见的通告
有效期至:0000-00-00

  为贯彻落实《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号),进一步完善我市医疗保障体系,遵照市政府要求,市人力资源和社会保障局起草了《泰兴市城乡居民基本医疗保险实施办法(征求意见稿)》,现向社会各界公开征求意见。公众可以通过以下途径和方式提出反馈意见:

  (一)反馈电话:0523-87634243

  (二)电子邮件:txszffzb@163.com

  (三)通信地址:泰兴市国庆东路218号市政府法制办。

  意见反馈截止时间为2016年11月11日。

泰兴市政府法制办

2016年11月4日

第一章 总则

  第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,促进全民医保体系持续健康发展,根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《江苏省新型农村合作医疗条例》、《省政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》(苏政发〔2007〕38号)、《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(苏发改社改发〔2013〕134号)、《省人力资源社会保障厅关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》(苏人社发〔2013〕108号)等法律法规和文件精神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条  城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)是在政府组织、引导、支持下将原城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗整合后统一建立的社会医疗保险制度,实施门诊统筹与住院统筹相结合,保障城乡居民基本医疗需求,全体城乡居民均应统一参加。

  第三条 建立城乡居民医保制度遵循下列原则;

  (一)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

  (二)坚持筹资及保障水平与社会经济发展水平相适应的原则;

  (三)坚持个人缴费与政府补助相结合的原则;

  (四)坚持应保尽保和属地统筹的原则。 

  第四条 市人力资源和社会保障局为泰兴市城乡居民医保工作的主管部门,负责城乡居民医保工作的政策制定、组织实施和监督管理等工作;

  市社会保险管理处为城乡居民医保的经办机构,负责城乡居民医保的日常运行服务、业务管理、资金筹集、待遇支付、会计核算和定点医药机构的协议管理等具体业务工作;

  市卫计委负责城乡居民就医管理服务工作;

  市财政局负责城乡居民医保基金收入核算管理、财政补助资金的预算管理及基金运行监管;

  市审计局负责对城乡居民医保基金的使用和管理进行审计监督;

  市监察局负责对全市各相关单位履职情况及基金使用和管理情况进行监督;

  市公安局负责提供每年城乡居民医保所需的户籍信息;

  市教育局具体承担全市所有学校在校学生、幼儿园在园儿童参加城乡居民医保的宣传、组织和筹资工作,督促各学校、幼儿园做好参保缴费、基金征缴、人员建档和信息录入等工作,确保应保尽保;

  市民政局、市残联具体承担全市重点优抚对象、城乡低保、农村五保、重度残疾人等符合医疗救助条件人员的身份确认,及时向市社会保险管理处提供救(补)助对象名单;

  各乡镇人民政府(街道办事处)具体承担城乡居民医保的宣传、组织和筹资工作,督促村(社区)、财政所、人力资源和社会保障服务所(站)做好辖区内居民的参保缴费、基金征缴、人员建档和信息录入等工作,确保应保尽保。

第二章 参保对象

  第五条 城乡居民医保的参保对象为本市行政区域内具有本市户籍的所有城乡居民、持有本市居住证的非本市户籍人员以及在本市就读的在校学生和在园儿童。

  职工基本医疗保险和城乡居民医保不得重复参保。

第三章 资金筹集

  第六条  城乡居民医保筹资实行个人缴费与财政补助相结合的办法,个人缴费与财政补助的金额按照省、市文件规定执行,根据经济社会发展和居民收入水平逐步提高筹资标准,强化个人缴费责任和意识,逐步提高个人缴费占整体筹资的比重。鼓励有条件的单位和集体组织对参保居民个人缴费给予补助。

  第七条  每年9月(秋学期开学时)为在园儿童、在校学生参加城乡居民医保集中缴费期,由教育局负责组织,各幼儿园、学校集中办理下一年度参保缴费手续;

  每年11、12月份为各居民参加城乡居民医保集中缴费期。其中,本市户籍人员持本人身份证和户口簿到户籍所在地或居住地的村(社区)办理参保缴费手续;非本市户籍人员持身份证和居住证到居住地的村(社区)办理参保缴费手续;

  每年6月底前由市民政局、残联配合市教育局提供下一年度在园儿童、在校学生的医疗救助对象名单;10月底前提供下一年度城乡居民的医疗救助名单;

  当年度“出生的婴儿、大中专毕业生、外市户口迁入人员、新办居住证的人员、退役的士兵、刑满释放或解除劳动教养人员及其他未在集中缴费期缴费的人员”凭户口簿或身份证等相关材料到户籍所在地或居住地的人力资源和社会保障服务所(站)办理参保缴费手续。

  第八条 建立城乡居民医保缴费登记制度,核发社会保障卡(以下简称“社保卡”)。城乡居民医保费用的缴纳,统一使用财政监制的缴费票据。

  第九条 征收的城乡居民医保资金,应及时汇入市财政社保基金专户。财政局做好相应补助资金的配套工作。

第四章 基金分配和使用

  第十条 城乡居民医保基金实行财政专户管理制度。基金支出由市社会保险管理处根据医疗保险进展情况编制年度预算,按月向市财政局报送用款计划。市财政局审核后及时拨付到市社会保险管理处医保支出账户。

  第十一条 城乡居民医保基金分为风险调剂金、统筹基金和大病保险基金三部分。

  风险调剂金按照当年筹集基金总额的3%提取,存入市社会保障基金财政专户,用于解决城乡居民医保基金在特殊情况下造成的基金运行困难。风险调剂金规模达到本市城乡居民医保上一年度的统筹基金支付水平时,原则上不再提取。剩余的为统筹基金和大病保险基金,主要用于支付参保居民符合医保政策规定的医疗费用。

  第十二条 城乡居民医保基金当年结余率原则上控制在10%以内,累计结余率不超过当年筹集基金总额的20%。当年基金结余率超过10%或历年累计结余率超过20%时,应及时调整相关政策。

  第十三条 城乡居民医保基金当年出现超支时,可以动用历年累计结余基金,并及时调整相关政策。

第五章 就医管理

  第十四条 参保人员就诊时必须提供社保卡或身份证,医保定点医疗机构必须认真核对,严禁冒名就医。

  第十五条 参保人员在本市一级及以下医保定点医疗机构门、急诊就医时,直接刷卡(证)结算,按规定享受门诊统筹待遇。

  第十六条 参保人员在本市医保定点医疗机构住院时,凭社保卡(身份证)办理住院登记,出院时直接结算报销费用。

  第十七条 参保人员因病情需要转市外医疗机构住院治疗的,须经我市二级及以上医保定点医疗机构履行转诊手续,原则上应由下级医院转往上级医院,综合医院转往专科医院。具体转诊办法由市人力资源和社会保障局另行制定。

  参保人员转市外住院费用先由本人垫付,出院后及时凭转诊手续和住院发票、医疗费用清单、出院记录(小结)等原件资料到市社会保险管理处结报。

  参保人员在市外突发疾病发生的住院医疗费用,先由本人垫付,并在入院三日内向我市社会保险管理处报备,出院后凭住院发票、医疗费用清单、出院记录(小结)及入院前突发疾病的证明材料等原件资料到市社会保险管理处结报。

第六章 医保待遇

  第十八条  参保人员在规定的缴费期内足额缴纳城乡居民医保费用的,待遇享受期为次年的1月1日至12月31日。

  第十九条 新生儿在出生三个月内及时参保的,自其出生之日起发生的医疗费用按医保政策报销;超出三个月后在出生当年医保年度内参保的,从参保缴费次月起享受医保待遇。

  第二十条 当年度“大中专毕业生、外市户口迁入人员、新办居住证的人员、退役的士兵、刑满释放和解除劳动教养人员”从参保缴费次月起享受医保待遇。

  第二十一条 本办法实施一年内应保而未参保或参保后中断缴费的居民,自其新参保或再次缴费之月起,在相应医保结算年度内三个月后享受医保待遇。

  第二十二条  城乡居民医保药品报销目录执行《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库》;诊疗项目及服务设施执行《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围》。具体支付比例和部分项目限额结算标准由市人力资源和社会保障局另行确定。

  第二十三条 门诊统筹

  门诊统筹费用仅用于本市一级及以下定点医疗机构。参保人员凭社保卡或身份证在本市一级及以下定点医疗机构就诊就医,直接刷卡(证)结算。其门、急诊发生的符合医保政策规定的药费与化验、检查费用,由基金按50%给予报销。

  对我市已实施基本药物零差率销售的一级及以下定点医疗机构,一般诊疗费纳入医保基金支付范围,由医保基金支付80%。换药、针灸、理疗、推拿等按疗程只收取一次一般诊疗费。

  一个年度内门诊统筹报销限额为每人150元,其中村(社区)卫生室(站)报销限额为每人50元。

  参保人员门诊统筹处方实施限额管理。其中在本市一级医保定点医疗机构门、急诊就医时,每次处方限额为90元;在村(社区)卫生室(站)门、急诊就医时,每次处方限额为50元。

  参保人员未实时刷卡(证)发生的医疗费用,不纳入门诊统筹报销范围,不予结算。

  第二十四条  特病门诊

  (一)特病门诊范围

  1.甲类传染病(霍乱、鼠疫);

  2.狂躁型精神病、精神分裂症(不包括单纯型)、双相情感障碍(躁狂与抑郁交替发作)、抑郁症;

  3.恶性肿瘤门诊放疗化疗、重症尿毒症及肾功能衰竭透析、器官移植后服用抗排异药物治疗;

  4.慢性髓细胞白血病患者在签约的定点救治医院接受甲磺酸伊马替尼(商品名:格列卫)、尼洛替尼(商品名:达希纳)治疗和血友病A患者在签约的定点救治医院开展重组人凝血因子ⅷ(商品名:拜科奇)输注治疗。

  (二)报销办法

  特病门诊参保患者经市社会保险管理处鉴定、确认和审批后,实行以下报销办法:

  1.对甲类传染病(霍乱、鼠疫)患者在专科门诊或专科医院住院发生的符合医保政策规定的费用,由基金按实报销;

  2.对狂躁型精神病、精神分裂症(不包括单纯型)、双相情感障碍(躁狂与抑郁交替发作)、抑郁症患者在专科门诊发生的符合医保政策规定的精神病药费,由基金报销50%;

  3.对患者恶性肿瘤门诊放疗化疗、重症尿毒症及肾功能衰竭透析、器官移植后服用抗排异药物治疗,在门诊发生的符合医保政策规定的医疗费用按照城乡居民医保住院待遇报销。

  4.慢性髓细胞白血病患者在签约的定点救治医院接受甲磺酸伊马替尼(商品名:格列卫)、尼洛替尼(商品名:达希纳)治疗和血友病A患者在签约的定点救治医院开展重组人凝血因子ⅷ(商品名:拜科奇)输注治疗的费用按省有关规定执行。

  第二十五条  门诊慢性病

  城乡居民医保慢性病门诊补助办法由市人力资源和社会保障局另行制定。

  第二十六条 意外伤害

  在校学生参保期间发生的意外伤害,在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的门诊费用,由基金报销60%,最高支付限额为2000元。

  第二十七条  住院报销

  参保人员发生的符合医保政策规定的住院医疗费用,实行起付标准以下由个人自付、起付标准以上按比例报销的办法,并设定年度统筹基金最高报销限额,最高限额以上部分不予补偿。

  (一)住院起付标准:本市一级及以下医保定点医疗机构300元,二级医疗机构600元,三级医疗机构800元;转外就医900元。一个医保结算年度内多次住院的,从第二次住院起,起付标准在上述基础上依次递减20%,但最低起付标准按照医院级别,在本市一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构和转外就医医疗机构分别不得低于200元、400元、600元和600元。

  参保人员在一个医保结算年度内,两次住院时间间隔不超过15天的,可以合并视为连续住院,起付标准按医院等级补差,不计算住院次数。一个医保结算年度内连续住院天数超过180天的,需再次支付一次起付段费用,住院次数增加1次。恶性肿瘤门诊放疗化疗、重症尿毒症及肾功能衰竭透析、器官移植后服用抗排异药物等门诊特病治疗,一个医保结算年度内只收取一次起付段费用。跨年度连续住院的,新年度入院时间距上年度最后一次出院时间不超过15天的,免收新年度的起付段费用;新年度入院时间距上年度最后一次出院时间超过15天的,按新年度首次住院的起付标准收取。

  (二)住院报销比例:对起付标准以上符合医保政策规定的费用,本市一级医保定点医疗机构报销85%;市二院、市中医院报销75%;市人民医院报销70%;市外定点医疗机构报销60%;市外非定点医疗机构报销50%。恶性肿瘤患者报销比例在上述基础上提高5%。参保人员未按规定办理转院手续自行到外地医疗机构就医或按规定办理了转诊手续但未到指定医疗机构就医而发生的医疗费用,其医保政策范围内费用由个人先自付20%,剩余部分按上述标准予以结报。

  住院待遇今后将根据国家、省、市深化医改的相关文件精神进行调整。

  (三)最高支付限额。实行统筹基金最高支付限额与缴费年限挂钩的激励机制。初次参保居民住院医疗费用一个结算年度内,统筹基金支付限额为10万元。每连续缴费一年,支付限额在原有基础上增加1万元,最高支付限额为20万元。中断缴费超过1年的参保人员,从再次缴费时重新计算缴费年限。

  第二十八条  大病保险

  (一)筹资标准。暂按每人每年30元的标准(今后年度按照省、市文件规定作相应调整),从上年度基本医保基金结余中划拨。

  (二)保障对象。参加我市城乡居民医保并足额缴费的参保人员。

  (三)保障范围。大病保险主要保障参保人员经基本医疗保险报销后,个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。合规医疗费用是指参保人员在定点医疗机构住院或特病门诊发生的符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围》规定除自费费用以外的医疗费用。

  (四)保障水平。全市城乡居民大病保险起付标准暂定为1.5万元。参保人员住院费用按现行医保政策规定报销后,需个人自付的合规费用超过起付标准以上部分的50%进行分段补偿。补偿标准暂定为:5万元以下(含5万元)补偿比例为50%,5万元至10万元(含10万元)补偿比例为55%,10万元以上补偿比例为60%,不设封顶线。一个结算年度内,若参保人员大病保险补偿金额低于500元的按500元进行补偿。

  参保人员每年只承担一次起付段,已经大病保险补偿后仍需个人承担的费用,不再纳入年度内个人可享受大病保险补偿的自付费用范围,个人自付费用不得跨年度累计。

  第二十九条  生育

  符合国家计划生育政策,在本市有资质的定点医疗机构住院分娩的孕产妇,给予其生育医疗费用定额补助1500元。凡住院分娩医疗费用低于定额补助标准的,按实补助;高于定额补助标准的,按定额标准补助。

  住院分娩有合并症、并发症的,其相关医疗费用按住院报销政策执行,但不再享受定额补助。

第七章 基金管理和监督

  第三十条  设立市财政城乡居民医保基金专户,实行收支两条线管理,任何单位和个人不得侵占挪用。

  第三十一条 市社会保险管理处按照总额控制的原则,制定科学合理的医保费用总额预付结算方案,完善支付制度和风险共担机制。与医保定点医疗机构签定包括服务范围、服务内容、服务质量和结算办法等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。

  第三十二条 城乡居民医保基金的收支和管理情况接受市财政、审计局的监督。

  第三十三条 在城乡居民医保基金征缴过程中,严禁搭车收费,严禁擅自改变筹资标准,严禁发生账实不符现象,严禁截留、挤占和挪用基金。

  第三十四条 市财政年度预算安排专项工作经费,用于城乡居民医保的购买经办服务、日常管理、业务宣传、网络维护、工作绩效考核奖励等。

  第三十五条 城乡居民医保大病保险采取向商业保险机构购买经办服务的方式,通过政府招标形式确定承办的商业保险机构。市人力资源和社会保障局要按照合同内容对商业保险机构进行年终考核,并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平,维护参保人信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时处理。

  第三十六条 对定点医疗机构、参保人员、社会保险经办机构、人力资源和社会保障服务所(站)、商业保险机构等单位或个人违反相关基金管理规定的,依照《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省新型农村合作医疗条例》、《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》等法律法规予以处罚。涉及党员干部违规违纪违法行为的,由市纪检监察机关依据相关规定给予相应党纪政纪处分。情节严重,构成犯罪的,由司法机关依法追究其法律责任。

第八章 附则

  第三十七条 原城镇居民医保正常缴费人员,可采取自愿原则,参照原城镇居民医保标准参保缴费和享受待遇。

  第三十八条 本办法自2017年1月1日起实施。2008年4月28日发布的《泰兴市新型农村合作医疗管理办法》(泰政发〔2008〕51号)同时废止。此前的有关规定如与本办法不一致的,以本办法为准。