卫生部出台的《病历书写基本规范》正式实施已经十多天了，其中明确规定“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确”。那么，病历像“天书”的状况是否已有改变？近日，记者对此进行了采访。 多数病历仍然看不懂 “看不大懂！”提起病历，不少市民会不约而同说这句话。日前，陆老伯陪老伴来到市区一家医院，经过医生检查，他的老伴被诊断出患有高血糖、高血压。“病历上写了什么我们基本看不懂。”陆老伯说。随后，记者又采访了15位前来医院看病的市民，有10位市民表示几乎看不懂医生手写的病历，还有5位表示基本上能看懂。 “确实存在这种现象，由于书写比较潦草，不同科室的医生之间，看不懂对方病历上写的内容的事常有发生。”市区某综合性医院一医务人员姚女士告诉记者，医生门诊量大，是造成病历书写潦草的一个重要因素，有的医生一天要看近百个病人，因此没有时间认真书写病历。“另外，一些老医生长期养成的书写习惯，一时半会儿还不能改掉”，她说。 市民普遍赞同新规 “病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确……”《病历书写基本规范》对医生书写病历作了明确要求，甚至规定“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名”。 采访中，不少医务人员认为，规范病历确有必要，这有利于明晰权责，特别是在发生医疗纠纷时，病历是重要凭证，因此来不得半点马虎。从某种程度上说，认真填写病历也是对医生自身的保护。 记者走访了市区几家医院，采访了一些前来就诊的市民，他们几乎都赞同新规提出的要求，并希望今后医生严格按照要求操作，别让新规成一纸空文。 市民将不再看“天书” 记者还就此采访了市卫生局有关负责人。该负责人告诉记者，他们在2月底就把《病历书写基本规范》转发到各医院，要求对医务人员进行培训，落实到位。今后，他们将不定期对各医院的病历资料进行抽查，如果发现不符合规范的情况，将要求医院进行整改。 市人民医院医教科负责人说，3月1日起，医院已经开始执行新规，要求各医护人员规范书写病历。另外，医院的有关负责人还认真研究了新出台的《病历书写基本规范》，并对所有医护人员进行相关培训。“现在我们已经在各科室推行《病历书写基本规范》，相信通过不断改进，‘天书 ’病历将不会再出现了。” |