（记者 耿凤）近日，记者到乡村采访，探访近些年来的民生变化，有一个名词被频繁提及：新农合。与之紧密相随的，是农民开心的笑脸。 为提高农村居民大病医疗保障水平，减轻大病患者经济负担，切实解决因病致贫、因病返贫问题，我市以市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为基础，以新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的信息平台为依托，逐步建立并形成城乡居民医疗救助与新农合、城市居民基本医疗保险制度衔接合理、信息资源共享、服务平台共用、数据互联互通、结算支付同步、监管及时有效的医疗救助运行机制，并明确提出参加新型农村合作医疗的人员可享受当年度大病保险政策。 从“有病不敢看”到“健康生活咱不怕” 近年来，随着全民医保体系的初步建立，百姓看病就医有了基本保障，但城镇居民基本医疗保险的保障水平还较低，特别是群众患大病后发生的高额医疗费用成为个人及家庭的沉重负担，造成“一人患大病、全家陷困境”的现象。大病医疗保障成为全民医保体系建设中的一块短板，人民群众对大病医疗费用负担重的反映较为强烈。新农合不仅让农民有了实实在在的医疗保障，使他们病有所医，更有效遏制农民因病致贫、因病返贫现象的发生。 济川街道长沟村村民季宏根是受益者之一。在市卫生局新农合服务窗口，季宏根告诉记者，去年2月，当大家还沉浸在春节的欢乐中时，他的老伴因患食道癌住院，花费18多万元。这对于61岁的老季来说，确实是个不小的负担。“孩子在外打工也挣不了多少钱，我们只能到处借钱，亲戚朋友借遍了，欠了好几万元的外债。”谈起老伴病倒后家庭的困难，季宏根坦言感觉压力倍增。 当医保部门通知季宏根前去报销费用时，他喜出望外。“前天，我接到让来办理大病保险的电话，说有1200元的保费，虽然不多，但对我来说，真是太意外了。非常感谢这一惠民政策！”季宏根说，目前，老伴的医疗费用已报销了2万多元，随着社会保障制度的越来越完善，以后的负担一定会越来越轻。 “真是好政策，减轻了我们不少负担！”采访中，和季宏根一样，不少前来咨询的新农合参保人员赞不绝口。实际上，新农合之前，有病不敢看，有病看不起在农村并不个别，他们将生病、看病形象地概括为12字：小病拖，大病扛，医院躺，家断饷。而现在，农民从“小病拖、大病扛”到有病看得起、看得好，新农合功不可没。农民用自己的话形象地概括道：“没病定期查，感冒把药拿，大病不遭难，新农合来救驾，健康生活咱不怕！” 看病负担更轻报销额度更大 “现在有了新农合，也住得起医院了。”日前，河失镇印庄村村民王玉芳来到常周卫生院结算窗口，为住院的儿媳办理出院手续。她高兴地说：“多亏政府新农合，给我们家省了不少钱。”王玉芳说，她的儿子几年前因一场车祸造成残疾，一直没能找到肇事者，自己的身体也不好，光是每年吃药和住院的费用已经不少，这次儿媳又因为冠心病住院，真是雪上加霜。 “这些年要不是得益于新农合，以家里的经济条件，早就撑不下去了。”王玉芳说，“这次我儿媳妇住院总共用了1810.7元，而自己只花了565.4元，新农合报销比例又提高了，对我家真是雪中送炭。” 看病负担更轻、报销额度更大，成为去年来我市农村大病保险最大的特点。市农村居民大病保险工作实施方案对农村居民大病保险保障对象、保障范围、补偿标准、承办方式等作出具体而明确的规定。根据方案，农村居民大病保险保障对象为参加新型农村合作医疗人员。大病保险按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日住院就医的参合人员享受当年度大病保险政策。按现行新农合政策补偿后，个人负担的住院可报医疗费用累计超过起付线以上的部分，给予二次补偿。 方案规定，门、急诊费用；未经同意转诊外出就医发生的医药费用；生育、计划生育及因工负伤的医疗费用；医用耗材、药品、检查等单个计价单位的定价超过规定最高值的，各类器官、组织移植的器官源及组织源；在非医疗机构发生的药品、材料等费用；因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、医疗事故、交通事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；因第三者造成参加人伤害所支付的住院医疗费用中，应由第三者负担的医药费用等7种情况不列入大病保险补偿范围。 为做好今年工作，去年底，我市出台了2015年新型农村合作医疗农村居民个人筹资工作方案。新农合筹资对象为参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险以外的农村在籍居民。已参加城镇职工或城镇居民基本医疗保险的人员不得重复参加新农合，如重复参保，费用不得重复报销。 《方案》规定，2015年人均筹资标准为490元，其中省、市财政人均补助380元，个人缴费为110元，个人缴费具体标准和享受待遇的时间为：连续参合对象：2014年参加，2015年继续参加的，以户为单位，每人缴费110元，从2015年1月1日起，开始享受新农合待遇。 新参合对象：2014年未参加，2015年新参加的每人缴费110元。除2014年的新生儿、非泰兴籍婚进人员、退役士兵、大中专毕业生和刑满释放人员外，其他新参合对象延迟3个月享受新农合待遇，即从2015年4月1日起，开始享受新农合待遇。 医疗救助对象：孤儿、农村五保对象、农村居民最低生活保障对象、麻风病康复区休养人员、享受民政部门定期抚恤补助的在乡重点优抚对象和重性精神病患者等符合市政府规定的医疗救助对象免缴个人费用，由市城乡居民大病医疗救助资金支付。从2015年1月1日起，开始享受新农合待遇。 完善补偿标准管好百姓“救命钱” “农村居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。”市卫生局合管办副主任殷庆介绍，大病保险工作的开展并非一蹴而就，从如何筹集保费到设定筹资比例，从界定补偿标准到遴选承办单位，从确定服务流程到宣传告知群众等一系列具体做法，都需要政策制定者认真研究。 据了解，大病保险所指的“大病”，不是指恶性肿瘤、儿童先天性心脏病等医学意义上的病种概念，而是根据患病发生的医疗费用与农村居民经济负担能力的对比，来判断是否会因病致贫、返贫。新农合大病保险与新农合制度相衔接，保险资金从新农合基金中提取，不再额外向参合人员收费。在精细测算的基础上，最终确定大病保险起付线为2万元，并根据筹资水平及大病保险运行情况进行动态调整。 大病保险可报医疗费用计算公式为：大病保险可报医疗费用=参合患者政策范围内可报住院费用-新农合已补偿费用-大病保险起付线。按照大病保险可报医疗费用分段设定补偿比例，按相应比例分段累进补偿，年度内累计补偿最高不超过8万元。具体补偿比例为：0—30000元补偿30%，30000—60000元补偿40%，60000—80000元补偿50%，80000元及以上补偿60%。 “年度内参合患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院累计费用结报大病保险补偿。”殷庆介绍，参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿的，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险可报医疗费用，分段计算大病保险补偿总额。大病保险可报医疗费用不得跨年度累计。重复参加基本医疗保险的，不得重复补偿。 殷庆告诉记者，办理人员只需凭参合居民身份证或户口簿原件、合作医疗IC卡、新农合补偿结算单及其他需提供的材料就可到市卫生局新农合服务窗口进行办理。 对新农合大病保险基金这笔“救命钱”如何监管？这一问题被社会各界所关注。 “农村居民大病保险由商业保险机构承办，承办机构通过政府招标选定。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加、依法投标。在实施过程中，商业保险承办机构将严格按照财务会计制度规定，加强大病保险资金管理，实行专账管理、专项核算，确保资金安全有效。”殷庆告诉记者，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制盈利率，切实保障参合人员实际受益水平。 “卫生部门将积极推进新农合支付方式改革，加强对相关医疗服务和医疗费用的监管，促使医疗机构做到合理用药、合理检查、合理收费、合理住院，并与商业保险承办机构密切配合，加强对医院诊疗行为的监管，通过审核医疗费用、开展医疗监督等，控制医疗费用不合理增长。”殷庆表示，今后，合管办将进一步按照签订的合同内容对商业保险承办机构进行考核，通过定期检查进行监督；设立投诉举报电话，接受群众的咨询和举报；对发现商业保险承办机构因违反保险合同约定或发生其他严重损害参合人员权益的情况，提前终止或解除合作，并依法追究责任。 |